Instabilité objective de la rotule : Techniques opératoires

 

La chirurgie de l’instabilité objective de rotule est une chirurgie à la carte. Elle est centrée sur la reconstruction du MPFL mais d’autres gestes peuvent être nécessaire en fonctions des facteurs de risques que présente le patient.

Globalement les gestes réalisables et plus ou moins associés sont les suivants:

• reconstruction (ligamentoplastie) isolée du MPFL.
• reconstruction MPFL + section de l’aileron externe sous arthroscopie
• Reconstruction MPFL et recentrage de la rotule par ostéotomie (fracture volontaire) de la tubérosité tibiale (TTA): ainsi la rotule peut être abaissée et /ou médialisée. Chez l’enfant on ne peut faire d’ostéotomie de la TTA car il s’agit d’un noyau de croissance, on utilise la technique de la « baguette molle » qui permet de la même façon de recentrer la rotule en prenant un minimum de risque pour la croissance.
• Rarement une libération du quadriceps peut être nécessaire lorsqu’il s’agit chez un jeune enfant d’une instabilité permanente en flexion.
• Exceptionnellement un geste de creusement ou de relèvement de la trochlée peut s’avérer nécessaire. Pour autant, ce geste est lourd car articulaire sur le cartilage et est évité au maximum.

 

 

ligamentoplastie du MPFL

Le MPFL (Ligament Patello Femoral Médial), tendu entre le bord interne de la rotule et le fémur, est un ligament capital dans la stabilité passive de la rotule. Il est toujours défaillant en cas d’instabilité récidivante de la rotule.  Sa reconstruction est au centre de la chirurgie de l’instabilité rotulienne.

Le geste opératoire se pratique en ambulatoire lorsqu’il est isolé ou associé uniquement à une éventuelle section de l’aileron externe.

Les étapes techniques sont:

• prélever par une courte incision tibiale le tendon Droit Interne (DI) qui est un des tendons de la patte d’oie. Ce tendon sera fixé entre la rotule et le fémur grâce à 2 incisions supplémentaires:
  • 1 incision interne en regard de la rotule: 2 tunnels obliques sont réalisés sur la portion médiale de la rotule sur la zone d’attache naturelle du MPFL.
  • 1 incision en regard de l’épicondyle médial du fémur: on repère l’insertion fémorale du ligament collatéral médial (ligament interne qui unit fémur et tibia) qui correspond au niveau d’insertion fémoral du MPFL.
• Le DI vient ensuite cravater l’insertion du ligament collatéral médial jusqu’à mi-longueur du DI.
• les 2 brins du DI sont ensuite passés sous la peau, récupérés par l’incision rotulienne.
• Chaque brin est passé dans un tunnel et replié et fixé sur lui-même par des points de suture.

 

Après cette intervention le genou peut être mobilisé sans aucune limitation.

 

médialisation et/ou abaissement de la rotule

chez l’adulte: ostéotomie de la TTA

Ce geste est réalisé en plus de la reconstruction du MPFL. On y associe le plus souvent une section de l’aileron externe soit sous arthroscopie soit à ciel ouvert par la même cicatrice que celle qui permet de faire l’ostéotomie de la TTA. Le principe consiste à détacher la TTA (tubérosité antérieure du tibia) sur laquelle s’insère le tendon rotulien (ligament patellaire) avec lequel elle reste en continuité. Il s’agit d’une ostéotomie, c’est à dire l’os est « coupé » à l’aide d’une scie oscillante et/ de ciseaux à os. Ainsi, la TTA peut être déplacée vers l’intérieur et/ou vers le bas afin de ramener la rotule vers l’intérieur (si elle est trop latéralisée) ou vers le bas ( si elle est trop haute). La TTA est fixée avec une ou deux vis au tibia une fois obtenue la correction souhaitée.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

chez l’enfant: médialisation selon la technique de la baguette molle

Il ne peut être réalisé chez l’enfant une ostéotomie de la TTA si on souhaite modifier

la position de la rotule comme chez l’adulte. En effet, la TTA est au contact du cartilage de croissance du tibia. Si une ostéotomie est réalisée à ce niveau chez l’enfant cela induit dans automatiquement une épiphysiodèse, c’est à dire un arrêt de croissance dans cette zone antérieure du tibia: cela provoque une inégalité de longueur et une déformation (recurvatum) progressive, d’autant plus importante que l’enfant sera jeune.

Pour éviter cela et pour modifier la hauteur de la rotule on réalise chez l’enfant la technique de la baguette molle. Chez l’enfant l’os est recouvert du « périoste » qui constitue un manchon épais et solide et permet à l’os de grossir en épaisseur et qui est à la base également du remodelage osseux après fracture. Le tendon rotulien est en continuité avec ce périoste. Ainsi, dans la technique de la baguette molle, le tendon rotulien et les premiers centimètres de périoste sont décollés de la TTA et du tibia. Cette bandelette tendino-périostée est ensuite  médialisée à la demande sous une languette periostée et fixée par des points de suture.

Ce geste n’est pas fait de manière isolée, une reconstruction du MPFL est associée.

autres gestes opératoires

section de l’aileron externe sous arthroscopie

Ce geste n’est jamais isolé. Il est associé au moins à une reconstruction du MPFL. Il peut être réalisé si l’aileron externe est rétracté à l’examen clinique.

Ce geste est réalisé le plus souvent sous arthroscopie. Il consiste à couer, par l’intérieur du genou, l’aileron externe à l’aide d’un bistouri électrique articulaire.

trochléoplastie de creusement ou relèvement

 

libération et abaissement du quadriceps

indications opératoires

• Reconstruction isolée du MPFL: c’est l’indication la plus fréquente. Elle est indiquée en cas d’instabilité objective récidivante sans défaut de course rotulienne à l’examen et sans facteur autres associés notables (hauteur rotulienne normale notamment et aileron externe non rétracté).
• MPFL + section de l’aileron externe: si l’aileron externe est cliniquement rétracté.
• MPFL + ostéotomie de la TTA: si la si la rotule est trop haute ou trop excentrée (TAGT sur le scanner très élevée) une ostéotomie de la TTA est réalisée pour médialiser et/ou abaisser la rotule. L’aileron externe est également sectionné.
• MPFL + baguette molle: technique réservée à l’enfant: elle permet comme l’ostéotomie de la TTA chez l’adulte de rencentrer la rotule. Elle est indiquée très souvent chez les moins de 10 ans car il existe souvent à cet âge un défaut de course rotulienne (J-Sign).
• MPFL + libération du quadriceps: réservée aux cas rares de luxation permanente en flexion des jeunes enfants.

Complications après chirurgie de la rotule

Retour à domicile et suivi post-opératoire