LCA : Techniques opératoires

principes généraux

L’intervention consiste à remplacer le ligament (LCA) déchiré lors de l’accident par des tendons que l’on prélève sur le membre opéré. Il s’agit d’une ligamentoplastie, c’est à dire que les tendons mis en lieu et place du ligament vont se transformer naturellement en une structure histologiquement proche du ligament. Les tendons sont fixés dans des « tunnels osseux » au tibia et au fémur, tunnels qui se terminent dans le genou à l’endroit ou s’attache le LCA au tibia et au fémur (« footprint » fémoral et tibial). Ce phénomène de transformation évolue lentement,  12 à 24 mois selon les études.

Pour améliorer ce phénomène de ligamentisation, il semblerait que conserver les résidus du LCA natifs lorsqu’il y en a est intéressant: cela permet des conserver des tissus vascularisés autour de la greffe. Ces résidus du LCA contiennent également des mécanorecepteurs qui participent à la « proprioception » du genou.

Les tendons utilisés pour reconstruire le LCA sont soit les tendons de la patte d’oie Droit Interne (DI) et Demi Tendineux (DT), d’ou le terme DIDT, soit une partie du tendon rotulien (technique de Kenneth Jones ou KJ). En première intention c’est surtout la technique DIDT4 (détaillée ci dessous) qui est réalisée. Droit Interne (DI) et Demi Tendineux (DT) sont prélevés par une courte incision en regard de leur insertion sur le tibia. Ils sont laissés attachés sur leur insertion tibiale ce qui confére une attache naturelle fiable et solide.

Les reruptures ligamentaires après chirurgie du LCA ne sont pas rares, surtout pour certaines populations. Un certains nombre d’études scientifiques récentes montrent un intérêt croissant à associer à la reconstruction du LCA un geste ligamentaire périphérique, un peu comme un renfort, sur le côté latéral du genou: on parle de plastie antérolatérale (PAL). Il s’agit de renforcer ou de reconstruire (car il est souvent déchiré au même titre que le LCA) le ligament antérolatéral (LAL) attaché entre la face latérale du fémur et la face antérolatérale du tibia à l’aide d’une partie du tendon DI (Droit Interne). Il s’agit de la technique DIDT4+2  (détaillée ci dessous).

Il est recommandé aujourd’hui, pour les populations à risque suivantes, d’associer à la reconstruction du LCA, une plastie antérolatérale (LCA + PAL): les sportifs pivot et surtout pivot-contact (football, basket, handball, rugby) jeunes de moins de 20-25 ans ET les enfants, qui sont des sportifs « pivot-contact » de tous les jours.

 

 

ligamentoplastie isolée du LCA technique DIDT4

L’intervention dure 30 à 40 minutes en moyenne, mais cela peut être plus long en cas de lésions méniscales à réparer dans le même temps. 

• Le DI (droit interne) et DT (demi-tendineux) sont prélevés, ou uniquement le DT s’il est de calibre suffisant (Technique DT3). 
• L’insertion tibiale des tendons est préservée. Ils ne sont pas complètement détachés, ce qui a deux avantages: préservation de la vascularisation « osseuse » des tendons, et fixation naturelle préservée ce qui est intéressant pour la solidité d’ancrage du transplant au tibia.
• 2 tunnels sont réalisés: celui du tibia est complet et se termine dans le pied du LCA natif. Celui du fémur est borgne.
• Les résidus du LCA natifs, lorsqu’ils sont présents, sont conservés, la greffe étant faufilée à l’intérieur. Cela permet en théorie de conserver un environnement vasculaire favorable et de conserver également des « mécanorécepteurs » dans ces résidus qui participent au contrôle proprioceptif du genou.
• Au total la greffe est constituée de 4 faisceaux dans la technique DIDT4 ( DI et DT son repliés sur eux mêmes). Lorsque seul le DT est utilisé, 3 faisceaux reconstituent le LCA. Le calibre du transplant est en moyenne de 8 mm de diamètre.

Reconstruction LCA + LAL DIDT 4+2

Cette technique est notamment utilisée pour les patients sportifs (adultes ou adolescents qui pratiquent surtout des sports pivot et pivot-contact) et enfants qui sont les populations les plus à risque de se blesser de nouveau.

On associe à la reconstruction du LCA, une reconstruction du ligament antérolatéral (LAL, sur le côté externe du genou) qui constitue un soutien anti rotatoire non négligeable pour la stabilité du genou. On parle de plastie antérolatérale. Ce « renfort externe » joue ainsi un rôle protecteur.

Le LCA est reconstruit avec le demi tendineux et une partie du droit interne. La plastie antérolatérale est réalisée avec une partie du tendon Droit Interne: ainsi au total 4 brins de tendons reconstruisent le LCA ( 3 brins de DT et 1 brin de DI) et 2 brins de DI reconstruisent le ligament antérolatéral (LAL), soit une reconstruction DIDT 4+2.

reconstruction du LCA chez l’enfant

La particularité chez l’enfant réside dans la présence des cartilages de croissance. La position des tunnels osseux du tibia et du fémur ainsi que la position des vis doivent être contrôlés pendant l’intervention par des radiographies. Les vis ne doivent pas être à cheval sur le cartilage de croissance (tibia). Le tunnel osseux peut traverser le cartilage de croissance (comme au tibia), on peut y interposer du tissu comme des tendons. Par contre le tunnel ne doit pas être trop tangentiel au cartilage de croissance (notamment au fémur). Tout cela se contrôle par radiographie per opératoire. Cela explique que cette chirurgie chez l’enfant est un peu plus longue , environ 1 heure (ou plus si ménisque à réparer, ce qui est souvent le cas chez l’enfant).

​

L’enfant est un « sportif pivot contact de tous les jours ». En ce sens il est à risque de se reblesser comme un adulte sportif. De plus, la ligamentisation du « nouveau » LCA (transformation du tendon en ligament) est plus lente à se faire chez l’enfant que chez l’adulte. Enfin les enfants ont plus de mal à respecter les consignes post opératoires sur les délais de reprise sportive.  Tous ces éléments plaident pour proposer une reconstruction combinée LCA + plastie antérolatérale ( LAL) comme chez un adulte sportif.  Le principe technique est le même que chez l’adulte : LCA DIDT 4+2. La difficulté technique est liée à la présence des cartilages de croissance chez l’enfant. Cette chirurgie chez l’enfant doit donc être pratiquée par des chirurgiens qui maitrisent à la fois la chirurgie arthroscopique et la chirurgie chez l’enfant.

 

 

 

 

Il arrive parfois chez l’enfant que les tendons DI et DT ne soient pas suffisamment volumineux pour refaire et le LCA et la plastie périphérique (LAL). Dans ce cas, DI et DT reconstruisent le LCA et la plastie antérolatérale est assurée par une bandelette du fascia lata (solution aussi utilisable chez l’adulte), comme sur les dessins ci contre.

 

 

Complications après chirurgie du LCA

Retour à domicile et suivi post-opératoire LCA